Introducción

Los bisfosfonatos y los inhibidores del RANK-L (denosumab) son los fármacos antirresortivos más prescritos del mundo. Se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis, la enfermedad de Paget, la hipercalcemia maligna y las metástasis óseas. La práctica diaria en odontología y cirugía oral los convierte en una realidad frecuente de la consulta.

Su principal complicación maxilofacial —la osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (MRONJ, *medication-related osteonecrosis of the jaw*)— fue descrita por primera vez por Marx en 2003. Dos décadas después, la literatura ha permitido definir con mayor precisión quién tiene riesgo real, cuándo actuar con precaución y cuándo la preocupación es desproporcionada.

Este artículo sintetiza las recomendaciones actuales de la AAOMS (*Position Paper* 2022) y la evidencia clínica más reciente para orientar la toma de decisiones antes de cualquier procedimiento invasivo dental.

Definición y diagnóstico de MRONJ

La AAOMS define la MRONJ como la presencia de los tres criterios siguientes:

1. Tratamiento actual o previo con antirresortivos o antiangiogénicos.

2. Hueso necrótico expuesto en la región maxilofacial, persistente durante más de ocho semanas.

3. Ausencia de historia de radioterapia en los maxilares ni de metástasis óseas mandibulares que expliquen la lesión.

El diagnóstico diferencial incluye la osteonecrosis por radioterapia (osteoradionecrosis), las metástasis mandibulares, la osteomielitis bacteriana crónica y los secuestros óseos post-extracción sin componente farmacológico.

Fármacos implicados: riesgo diferenciado

No todos los antirresortivos conllevan el mismo riesgo. La distinción más relevante desde el punto de vista clínico-práctico es la vía de administración y la potencia relativa.

Bisfosfonatos intravenosos (IV)

Son los de mayor riesgo documentado. El zoledronato (Zometa, Aclasta) y el pamidronato (Aredia) se utilizan principalmente en oncología (metástasis óseas, mieloma múltiple) y en la osteoporosis refractaria.

  • Incidencia estimada de MRONJ tras procedimientos dentales invasivos: 1-15% en pacientes oncológicos con exposición prolongada.
  • El zoledronato tiene una semivida ósea de 10-12 años: la interrupción del tratamiento no elimina el riesgo de forma inmediata.
  • El riesgo acumulado aumenta con el número de ciclos y con la duración del tratamiento.

Bisfosfonatos orales

Son los más frecuentes en la práctica odontológica habitual (alendronato, risedronato, ibandronato). Se prescriben mayoritariamente para la osteoporosis postmenopáusica.

  • Incidencia de MRONJ en población con bisfosfonatos orales y procedimiento invasivo: < 0,1% (algunas series indican 0,01-0,04%).
  • El riesgo es considerablemente bajo cuando la duración del tratamiento es inferior a cuatro años y no hay factores de riesgo adicionales.
  • Con más de cuatro años de tratamiento oral, el riesgo aumenta de forma significativa, especialmente si se añaden corticosteroides sistémicos.

Denosumab (RANKL inhibidor)

Es un anticuerpo monoclonal (Prolia en osteoporosis, Xgeva en oncología) que inhibe el RANK-L y reduce la actividad osteoclástica por un mecanismo diferente al de los bisfosfonatos.

  • Riesgo de MRONJ similar al de los bisfosfonatos IV en pacientes oncológicos.
  • En el contexto de la osteoporosis (dosis mensual/semestral), el riesgo es bajo pero no nulo.
  • Diferencia clave: su efecto no se acumula en el hueso. A diferencia de los bisfosfonatos, la actividad del denosumab desaparece en 6-12 meses tras la última dosis. Esto hace que la ventana de manejo sea diferente.

Factores de riesgo adicionales

La AAOMS 2022 subraya que el riesgo de MRONJ no depende únicamente del fármaco, sino de la combinación de múltiples variables:

Factores de alto riesgo:

  • Bisfosfonatos IV o denosumab Xgeva (dosis oncológicas)
  • Duración del tratamiento > 4 años (oral) o > 2 años (IV)
  • Corticosteroides sistémicos concomitantes
  • Antiangiogénicos concomitantes (bevacizumab, sunitinib)
  • Diabetes mellitus mal controlada
  • Tabaquismo activo
  • Radioterapia previa en cabeza y cuello

Procedimientos de mayor riesgo:

  • Exodoncias (especialmente de molares mandibulares)
  • Cirugía periodontal con incisión y colgajo
  • Implantes dentales (riesgo de periimplantitis-MRONJ tardía)
  • Cirugía apical con curetaje óseo

Estadificación clínica (AAOMS 2022)

La AAOMS clasifica la MRONJ en cinco estadios:

| Estadio | Descripción |

|---|---|

| En riesgo | Sin lesión visible; en tratamiento antirresortivo |

| 0 | Sin hueso necrótico expuesto; síntomas inespecíficos (dolor, hallazgos radiológicos) |

| 1 | Hueso expuesto, asintomático, sin infección |

| 2 | Hueso expuesto con infección local (dolor, eritema, supuración) |

| 3 | Hueso expuesto, infección y extensión a estructuras adyacentes: fístula cutánea, fractura patológica, afectación del borde inferior, extensión al seno maxilar |

La estadificación determina el plan terapéutico y la urgencia de la derivación a cirugía maxilofacial.

Protocolo clínico pre-extracción

1. Identificar y estratificar el riesgo

Antes de cualquier exodoncia, obtener la siguiente información:

  • Nombre del fármaco antirresortivo y vía de administración.
  • Duración del tratamiento y último ciclo/dosis.
  • Indicación (osteoporosis vs. patología oncológica).
  • Comedicación: corticosteroides, antiangiogénicos.
  • Factores locales y sistémicos de riesgo.

2. Coordinación con el médico prescriptor

Para pacientes de alto riesgo (oncológicos, bisfosfonatos IV, denosumab Xgeva), la decisión de realizar el procedimiento debe ser compartida con el oncólogo o el endocrinólogo. La extracción no está contraindicada por defecto, pero requiere planificación.

Para pacientes con bisfosfonatos orales < 4 años y sin factores adicionales, el riesgo es bajo y no es necesario diferir el procedimiento de forma rutinaria.

3. El «drug holiday» o pausa terapéutica: evidencia actual

Uno de los puntos más debatidos ha sido si la interrupción del bisfosfonato antes de la cirugía reduce el riesgo de MRONJ.

La posición de la AAOMS 2022 es prudente:

  • Para bisfosfonatos orales con < 4 años de tratamiento y sin factores de riesgo, no hay evidencia suficiente que justifique la pausa sistemática.
  • Para bisfosfonatos orales con > 4 años o con corticosteroides concomitantes, la AAOMS sugiere considerar una pausa de 2 meses antes del procedimiento si el médico prescriptor lo considera oncológicamente seguro, y retomar el tratamiento una vez confirmada la cicatrización ósea (generalmente 3 meses tras la extracción).
  • Para bisfosfonatos IV: la semivida ósea prolongada hace que la pausa tenga un impacto limitado a corto plazo. La decisión se individualiza con el oncólogo.
  • Para denosumab: dado que el efecto desaparece en 6-12 meses, la cirugía programable puede realizarse antes de la dosis siguiente si la situación médica lo permite.

Sobre el CTX sérico (C-telopéptido): Fue propuesto como biomarcador para guiar el drug holiday, con el umbral de >150 pg/mL como indicador de menor riesgo. La AAOMS 2022 no recomienda su uso como criterio único de decisión por su variabilidad y escasa validación prospectiva, aunque puede utilizarse como información complementaria.

4. Técnica quirúrgica adaptada al riesgo

Cuando la extracción es inevitable en pacientes de riesgo elevado, la evidencia reciente (Zhou et al., *BMC Oral Health*, 2025; Wang et al., *Orphanet J Rare Dis*, 2025) apoya las siguientes medidas técnicas:

  • Técnica atraumática: minimizar el trauma óseo. Preferencia por extracción con periotomo, luxadores delicados y fórceps de bajo torque.
  • Colgajo mucoperióstico de cierre primario: suturar sin tensión para cubrir el alveolo completamente (técnica de colgajo desplazado cuando sea necesario).
  • Evitar la alveoloplastia agresiva: el fresado excesivo del hueso interradicular aumenta el riesgo.
  • Antibioterapia perioperatoria: amoxicilina 500 mg-1 g cada 8 horas, iniciando 24-48 horas antes del procedimiento y manteniéndola 7-14 días. En alérgicos a la penicilina: azitromicina 500 mg/día.
  • Clorhexidina tópica: enjuagues al 0,12% durante el periodo de cicatrización.
  • Evitar prótesis removible con apoyo sobre la zona operada hasta confirmación de cicatrización.

5. Seguimiento postoperatorio

  • Control a los 7-10 días.
  • Si la cicatrización mucosa es adecuada, seguimiento mensual los primeros tres meses.
  • Cualquier exposición ósea persistente > 2 semanas debe manejarse como estadio 1 de MRONJ y derivarse a cirugía maxilofacial si no hay resolución espontánea.

Prevención primaria: el momento más eficaz

La intervención con mayor impacto es la evaluación dental previa al inicio del tratamiento antirresortivo. La guía de la AAOMS y las posiciones de la EAO (*European Association for Osseointegration*) recomiendan:

  • Extracción de dientes con pronóstico imposible o muy comprometido antes de iniciar el fármaco.
  • Tratamiento periodontal completo y control de foco infeccioso activo.
  • Idealmente, esperar 4-6 semanas (hueso; oral) o 3 meses (IV) desde el procedimiento invasivo hasta el inicio del antirresortivo.
  • Registro en historia clínica del estado dental previo al inicio del tratamiento.

En pacientes geriátricos polimedicados —cada vez más habituales en la consulta dental—, Scuttenaire y Braud (*J Clin Exp Dent*, 2025) documentaron que una evaluación oral protocolizada antes de iniciar el tratamiento antirresortivo reducía de forma significativa la necesidad de procedimientos invasivos urgentes durante la terapia.

Consideraciones sobre implantes dentales

Los implantes no están contraindicados de forma absoluta en pacientes con antirresortivos, pero exigen:

  • Información explícita y consentimiento informado detallado.
  • Selección cuidadosa: preferencia por pacientes con osteoporosis tratada con oral, < 4 años, sin factores de riesgo adicionales.
  • Evitar en pacientes con bisfosfonatos IV o denosumab Xgeva salvo valoración individualizada por cirugía maxilofacial.
  • La periimplantitis en este contexto puede evolucionar hacia MRONJ periimplantaria, una forma de difícil manejo.

Puntos clave

  • El riesgo real de MRONJ con bisfosfonatos orales en dosis antiosteoporóticas es bajo (< 0,1%), pero existe y debe informarse al paciente.
  • Los bisfosfonatos IV y el denosumab oncológico (Xgeva) implican un riesgo significativamente mayor, que puede alcanzar el 15% en procedimientos invasivos repetidos.
  • El drug holiday no está indicado de forma sistemática para los bisfosfonatos orales con < 4 años de tratamiento; en tratamientos más prolongados o con factores de riesgo, se valora individualmente con el médico prescriptor.
  • La mejor prevención es el saneamiento dental previo al inicio de la terapia antirresortiva.
  • Cualquier exposición ósea persistente > 8 semanas en un paciente con antirresortivos debe estadificarse y manejarse como MRONJ.

---

Fuentes

  • Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. AAOMS Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw — 2022 Update. *J Oral Maxillofac Surg.* 2022;80(5):920-943. DOI: 10.1016/j.joms.2022.01.001
  • Wang Y, Zhang Y, et al. Potential role of the comprehensive tooth extraction procedure in preventing MRONJ: a prospective cohort study. *Orphanet J Rare Dis.* 2025. PMID: 41366443
  • Zhou Y, Li Q, et al. Clinical efficacy of mucoperiosteal flap combined with perforation technique for tooth extraction in MRONJ risk population. *BMC Oral Health.* 2025. PMID: 41188820
  • Scuttenaire E, Braud A. Anti-resorptive therapy for osteoporosis and oral status of geriatric inpatients. *J Clin Exp Dent.* 2025. PMID: 41716367